CRC防被骂指南—门诊病历的记录

每年都会有大量的C涌出也会有大量的C涌入，任何行业其实都保留着时而稳定时而跳跃的变动，适合的人一直在一个岗位上深耕，不适合的人即使反反复复只要坚持也总能找到合适的位置。

今天这个经验帖主要针对一些不是学习护理类，没在医院实习过，进入了门槛又有点徘徊的小C低年级童鞋（中年级同学也可以看，有些可能也涉及到你的盲区）。本文采取Q&A的形式，让读者看的同时也能够有所思考。

Q1：一张门诊病历上可能有三四个时间，你注意过吗？

A1：认真看一下你随访过的病人的门诊单，上面有记录时间、复诊时间、离开诊室的时间，记录时间一般是初次诊断的时间，第一次进去看的时候的时间，录EDC的时候要根据具体项目的要求区分，多问一句也比日后改好。

Q2：临床相关的内容记在哪里呢？

A2：这个问题因项目而异，有的项目会写在病史中，有的医院写在流行病学中，有的医院写在备注里面，具体要和机构的质控人员和项目组沟通哈。

Q3：随访时门诊病历中写：合并用药详见医嘱单，这个写法是否规范，容易误解的点在哪里？

A3：缺点：这样子写的话可以减少随访的时间，加快病历的书写，但是这样写的话就不能一眼看出上次和这次药物种类或者剂量上的改变，也看不出患者用药的依从情况，苦了你的A要再去翻阅医嘱单才可以进行原始数据的核对，理论上不太规范。

优点：不容易出错，在写的时候很容易因为研究者和小C的人工核对搬运错误，直接去找医嘱单核对倒是不太容易出现搬运错误，但是还是尽量养成规范的习惯。

Q4:如果上次随访发了回去用药的日记卡，这次随访发现日记卡还没用完，后面还有新的,是否不用发新的一本?

A4：当然要发新的一本呀，千万不要因为觉得没用完就继续用，每一次都要换新的一本，方便记录受试者用药的依从性和本次剩余药物的核对工作呢（本C就在这件事上被骂过）

Q5：符合入组条件时直接在病历上写“该患者满足所有入选标准，不符合所有排除标准”是否规范？

A5：不规范，必须把具体的入选标准和排除标准列出来，满足和不满足都要写明原因，如果是不符合入组标准，要写明不符合入组标准第几条，虽然有的时候会有入排表，但是有的项目组不承认入排表是原始数据呢，病历才是毫无争议的原始数据。

来源：煎茶数据库